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Cochrane en la práctica diaria

Tamaño de porciones y alimentación 

Hollands GJ, Shemilt I, Marteau TM, Jebb SA, Lewis HB, Wei Y, Higgins J, Ogilvie D. Portion, package or tableware size for changing selection and consumption of food, alcohol and tobacco. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD011045. DOI: 10.1002/14651858.CD011045.pub2.

porciones

 

¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?

Determinar si…


P: ...en niños y adultos…

I: …el tamaño de porciones, empaques, o servicio de mesa…


C: ...comparado con otros tamaños…


O: ...modifica la selección y el consumo de alimentos, alcohol o tabaco.

¿Dónde se buscó la mejor evidencia?

Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorios, paralelos y cruzados, en cualquier idioma en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, y otras bases de datos, además de congresos, registros de ensayos, y referencias de otros estudios. 

¿Cuáles son los resultados principales?

- La revisión incluye 72 estudios y más de 6000 participantes.

- Combinando los resultados de 58 estudios se encontró que las personas comieron y bebieron más cuando se les ofrecieron porciones, envases o empaques, o servicios de mesa de mayor tamaño, comparado con versiones de menor tamaño (SMD 0.38, IC95% 0.29 a 0.46). Este efecto moderado se observó tanto en adultos como en niños. 

- La forma de las botellas o envases también influyó. Al combinarse los resultados de tres estudios se encontró que el consumo de bebidas no alcohólicas aumentaba si se ofrecían en envases o botellas más cortas y anchas, en comparación a altas y delgadas (SMD 1.47, IC95% 0.52 a 2.43). Este efecto se observó en adultos, pero no en niños. 

¿Qué tan confiable es la información recabada?

La evidencia sobre el efecto de estas intervenciones varió de baja a moderada calidad dependiendo del desenlace medido.    

 

De la revisión sistemática a la práctica clínica

El peso corporal está determinado por medio de mecanismos metabólicos y hedónicos. La regulación metabólica tiene un punto de estabilidad  que es programado por circuitos de balance energético en el hipotálamo y otras regiones específicas del cerebro. Esto tiene una base genética, pero la exposición a un ambiente obesogénico puede provocar respuestas alostáticas y alterar el ajuste homeostático, conduciendo al mantenimiento de un mayor peso corporal. Sin embargo, también se puede lograr un peso corporal elevado sin contar con un desajuste metabólico a través de la sobrealimentación hedónica sostenida, que es determinado por el sistema de recompensa a nivel cerebral lo que puede anular las señales metabólicas reguladoras. Mientras que las señales hedónicas tienen una fuerte influencia para determinar la ingesta alimentaria, la regulación metabólica implica el control activo tanto del consumo de alimentos como del gasto de energía. El reconocimiento de ambas alteraciones (el aspecto metabólico y el hedónico) puede conducir a una mayor efectividad en las estrategias de tratamiento y prevención de la obesidad. Esta revisión hace evidente que el problema de sobrepeso y obesidad puede estar relacionado directamente con la exposición y la dificultad para el control en las porciones de alimentos cuyo consumo genera placer.

El metabolismo energético humano evolucionó para favorecer la adiposidad más que la delgadez, lo que sumado a la disponibilidad de alimentos sabrosos, calóricamente densos y accesibles, así como el sedentarismo ha llevado a la obesidad y sus comorbilidades a niveles sin precedentes. El sobrepeso y obesidad son reconocidos actualmente como uno de los retos más importantes de salud pública en el mundo, dada su magnitud, la rapidez de su crecimiento y el efecto negativo que tiene sobre la salud de la población que la padece, dada su asociación con las enfermedades crónicas no trasmisibles: diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedad coronaria y cáncer, entre otras. 

En nuestro país, en las últimas cuatro décadas, se ha triplicado la prevalencia de estas alteraciones nutricionales en todos los grupos de edad y actualmente se reconoce a nuestro país como el primer lugar a nivel mundial de prevalencia en diabetes mellitus tipo 2 entre los países miembros de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Esto representa un problema de salud con altos costos a todos niveles, incluyendo por supuesto al sistema de salud pública, el riesgo para la sustentabilidad del régimen de pensiones y la estabilidad económica y social de la población en general. Por todo esto, en los últimos años se han propuesto políticas nacionales que reconocen el origen multifactorial del problema y la necesidad de participación multisectorial, en el año 2010 el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria y en cierta continuidad durante el presente sexenio La Estrategia Nacional para la Atención y Control del sobrepeso, obesidad y diabetes (2013).

El ANSA planteó entre sus objetivos mejorar la educación en nutrición de la población y fomentar mejores decisiones de los consumidores respecto de los productos industrializados que consumen. Una de las herramientas que en el ámbito internacional se ha propuesto para contribuir a estos fines es el etiquetado frontal en alimentos y bebidas. 

De acuerdo con los Lineamientos que deben observar los productores de alimentos y bebidas no alcohólicas preenvasadas para efectos de la información que deberán ostentar en el área frontal de exhibición, publicados en el Diario Oficial de la Federación, el 14 de abril de 2014, a partir del 30 de junio de 2016, todos los productos alimenticios en el mercado —con algunas excepciones— debían contar con un etiquetado nutrimental frontal. Sin embargo, se ha señalado que desde su diseño, la regulación omite las recomendaciones nacionales y regionales, indicando un marcado interés en favor de la industria de bebidas y alimentos, además no fue conformado por un grupo de trabajo de expertos y libre de conflicto de interés, ni tomando en consideración la evidencia científica y está conformada por conceptos poco claros. Por tales motivos, se observa que la evaluación de los resultados de su aplicación no ha dado buenos resultados.

En el ámbito clínico, el profesional de la salud tiene un papel fundamental y podría tener un impacto mayor al promover en las familias desde su conformación, hábitos de alimentación saludables a través de la educación y la información sobre el impacto de estas alteraciones para la salud, enseñando  aspectos básicos sobre los alimentos, su composición, utilidad, combinaciones y métodos prácticos para la medición adecuada de las porciones, haciendo ver que las cantidades que nos ofrecen usualmente están lejos de ser lo más adecuado para el correcto funcionamiento de nuestro organismo y el mantenimiento de la salud. Algunas recomendaciones prácticas incluyen el enseñar los diferentes grupos de alimentos, la preferencia de algunas preparaciones o alimentos sobre otros con menor contenido calórico, el comer despacio, el uso de endulzantes no calóricos o, con la evidencia que proporciona esta revisión Cochrane, algunas centradas en el manejo de las porciones como, el uso de utensilios –platos, vasos, tazas, cubiertos- más pequeños, el consumo consciente de porciones de menor tamaño, auxiliándose por ejemplo con el método de la mano (palma, dedo, puño) o la comparación con el tamaño de determinados objetos de uso cotidiano (CD’s, pelotas de tenis, dados, mouse de la computadora); el evitar repetir porciones, la lectura y comprensión del contenido de las etiquetas de los alimentos industrializados, el re-empaquetamiento en porciones individuales de los paquetes de alimentos en presentación comercial de tamaño familiar o extra grande, el compartir comidas, entre otras.

Autor del comentario: Dra. Gloria Elena López Navarrete

Fecha de publicación: Diciembre 2017

La Dra. López Navarrete es pediatra, Jefa del Departamento de Seguimiento Pediátrico del Instituto Nacional de Perinatología, miembro de la Academia Mexicana de Pediatría. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora. 

 

Referencias bibliográficas

Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. Secretaría de Salud. México 2010.

Castro DC, Cole SL, Berridge KC. Lateral hypothalamus, nucleus accumbens, and ventral pallidum roles in eating and hunger: interactions between homeostatic and reward circuitry. Front Syst Neurosciences 2015;9:1-17.

Clemmensen C, Müller TD, Woods SC, Berthoud HR, Seeley RJ, Tschöp MH. Gut-Brain Cross-Talk in Metabolic Control. Cell 2017;168:758-74.

Diario Oficial de la Federación: 15/04/2014.

El etiquetado frontal nutrimental de bebidas y alimentos en México. http://elpoderdelconsumidor.org/wp-content/uploads/2016/06/Fact-sheet_270616_4-hojas.pdf

Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes. Secretaría de Salud. México 2013.

González JE, Schmidt RVJ. Regulación de la ingesta alimentaria y del balance energético; factores y mecanismos implicados. Nutr Hosp 2012;27:1850-9.

Stern D. Tolentino L. Barquera S. Revisión del etiquetado frontal: análisis de las Guías Diarias de Alimentación (GDA) y su comprensión por estudiantes de nutrición en México. Instituto Nacional de Salud Pública. México 2011.

Yu YH, Vasselli JR, Zhang Y, Mechanick JI, Korner J, Peterli R. Metabolic vs. hedonic obesity: a conceptual distinction and its clinical implications. Obesity rev 2015;16:234–47.

 

Cochrane en la práctica diaria

Apoyo a la lactancia

Revisión: McFadden A, Gavine A, Renfrew M, Wade A, Buchanan P, Taylor JL, Veitch E, Rennie A, Crowther SA, Neiman S, MacGillivray S. Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD001141. DOI: 10.1002/14651858.CD001141.pub5

lactancia

¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?

Determinar si…

P: ...en mujeres sanas embarazadas que están considerando dar lactancia, o en mujeres sanas que ya están lactando…
I: …dar apoyo adicional para la lactancia con personal capacitado …
C: ...comparado con el cuidado habitual…
O: …¿aumentan la duración de la lactancia? ¿aumenta la proporción de mamás que dan lactancia exclusiva? 

¿Dónde se buscó la mejor evidencia?

Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorios, cuasi-aleatorios, y aleatorizados por grupos, en cualquier idioma en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, el registro especializado del Grupo Cochrane de Embarazo, en referencias de otros estudios, congresos y contactando expertos. 

¿Cuáles son los resultados principales?

- La revisión incluye 100 estudios, de los cuales 73 ensayos con 74,656 mujeres, realizados en 29 países, contribuyeron al análisis final.

- Todas las formas de apoyo adicional para la lactancia tuvieron un efecto benéfico para disminuir la suspensión de la lactancia, incluyendo lactancia parcial o exclusiva, en cualquiera de los puntos temporales que se estudiaron.

- El apoyo a la lactancia disminuyó la cantidad de mujeres que suspendieron la lactancia a los 6 meses (RR 0.88, IC95% 0.85 a 0.92, 46 estudios). 

- Algunas condiciones acerca de estos apoyos podrían influir en el éxito: intervenciones ofrecidas en persona, inicio de la lactancia temprano o anterior al inicio de estos apoyos adicionales, y programas con 4 a 8 visitas de apoyo.

¿Qué tan confiable es la información recabada?

La evidencia sobre el efecto de estas intervenciones fue moderada debido a la heterogeneidad de las intervenciones y de los resultados.    

De la revisión sistemática a la práctica clínica

La lactancia materna es el modelo ideal de alimentación en el lactante, es irremplazable ya que posee todos los nutrientes necesarios para el desarrollo óptimo del bebe, además de sustancias bioactivas que le brindaran protección a lo largo de su vida y por supuesto el vínculo tan importante que se establece entre madre e hijo. El fomento de la lactancia es deber de todos los profesionales de la salud. Y, con los hallazgos de la revisión de McFadden et al, podemos decir que también es nuestro deber ofrecer programas de apoyo bien estructurados. 

En México existen políticas que velan por la protección de la lactancia materna. A nivel institucional está en marcha la iniciativa "Hospital amigo del niño y de la niña", que implica la acreditación de los centros de salud que cuenten con un marco de práctica para la promoción y enseñanza de la lactancia materna.

La sociedad civil también se encuentra participando de forma activa al tratar de impulsar las prácticas de lactancia materna con la creación de grupos de apoyo y asociaciones que brindan consejería y capacitación a personal de la salud, madres y padres de familia. El grupo PROLAM A.C., integrado por personas comprometidas con la salud y bienestar de los niños, realiza cursos sobre lactancia materna enfocados en dar solución a los principales obstáculos que enfrentan las personas y las instituciones para el fomento de esta práctica. El curso CAALMA, Curso Avanzado de Apoyo a la Lactancia Materna, certifica a personal médico y no médico como instructor o consejero de lactancia materna. La Liga de la Leche de México, una organización internacional sin fines de lucro, y con presencia en la mayoría de los estados, tiene como objetivo dar consejo y apoyo mutuo entre madres lactantes, a través de sesiones de apoyo, reuniones calendarizadas, visitas domiciliadas y disponibilidad de las líderes de la Liga de la Leche las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Hay  mucho por hacer para aumentar la prevalencia de niños amamantados en el país, pero sin ninguna duda, el apoyo temprano, adecuado y continuo a las madres es uno de los principales factores que favorecen las prácticas adecuadas de lactancia materna.

 

Autor del comentario: Lic. Anhelín Hernández Garcés 
Fecha de publicación: Noviembre 2017

La Lic. Hernández es nutrióloga, adscrita del Depto. de Nutrición del Hospital Pediátrico de Sinaloa. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora. 

 

Cochrane en la práctica diaria

Supresión del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal después de tratamiento con glucocorticoides para leucemia linfoblástica aguda

Gordijn MS, Rensen N, Gemke RJBJ, van Dalen EC, Rotteveel J, Kaspers GJL. Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis suppression after treatment with glucocorticoid therapy for childhood acute lymphoblastic leukaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD008727. DOI: 10.1002/14651858.CD008727.pub3.

supresion adrenal

¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?

Determinar cuándo…
P: ...en niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA)…
I: …que reciben ciclos de glucocorticoides…
O: …se puede suprimir el eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal (HPA).  

* En esta pregunta clínica no hay ‘C’ en el formato PICO porque no hay comparación.

 

¿Dónde se buscó la mejor evidencia?

Los autores buscaron estudios de cualquier diseño, excepto reportes de casos o series de casos con menos de 10 pacientes, que examinaran el efecto en el eje HPA de la terapia con glucocorticoides en niños con LLA. Se buscó en cualquier idioma en CENTRAL, MEDLINE, y EMBASE, además de buscar en listas de referencias, memorias de congresos y registros de ensayos clínicos. 

 

¿Cuáles son los resultados principales?

- La revisión incluye 8 estudios, con 218 niños.

- Ningún estudio evaluó el eje HPA a nivel del hipotálamo, de la hipófisis o de ambos.

- Los estudios incluidos demostraron que la insuficiencia adrenal se presenta en casi todos los niños en los primeros días después de la interrupción de los glucocorticoides como tratamiento de la LLA. 

- La mayoría de los niños se recuperó en unas semanas, aunque en algunos se prolongó hasta 34 semanas.

- No hubo diferencia en la incidencia o duración de insuficiencia adrenal entre esquemas con prednisona comparado con dexametasona. 

- En un estudio se vio que el tratamiento con fluconazol prolongó la duración de la insuficiencia renal. 

- Un estudio evaluó la presencia de infecciones o episodios de estrés como factor de riesgo para la ocurrencia de insuficiencia adrenal y no se encontró relación. 

 

¿Qué tan confiable es la información recabada?

Los estudios se calificaron de baja calidad por deficiencias metodológicas. No se logró combinar los resultados en un metaanálisis por la heterogeneidad de los estudios.  

 

De la revisión sistemática a la práctica clínica

En la actualidad la leucemia linfoblástica aguda es el cáncer más común de la infancia y en México se ha reportado una de las mayores tasas de incidencia de América Latina. Esto toma especial atención debido a que una de las piedras angulares del tratamiento es el uso de esteroide vía oral generalmente a dosis supresivas del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal. Una supresión prolongada de la secreción de hormona adrenorcoticotrópica (ACTH) puede ocasionar atrofia de las glándulas adrenales, lo que inhibe la respuesta endógena de cortisol ante situaciones de estrés fisiológico y se puede manifestar como una crisis adrenal o con síntomas subagudos a crónicos del déficit de cortisol. Además, esto podría asociarse con una pobre respuesta ante procesos infeccioso, incrementando así el riesgo de morbimortalidad en estos niños.

La revisión Cochrane muestra que la insuficiencia suprarrenal en estos pacientes ocurre hasta en el 100% de los casos en los primeros días después de terminado el tratamiento aun tomando en cuenta los diferentes factores de riesgo (dosis, duración, vida media del esteroide, velocidad de retiro y frecuencia de administración). Pese a esto, en la práctica diaria no se realizan de rutina pruebas para su detección, probablemente debido a su evolución oligosintomática o asintomática. La prueba más comúnmente utilizada es la cortisolemia basal matutina, por su accesibilidad y costo. Sin embargo, ésta presenta limitaciones (no evalúa respuesta al estrés).

Aunque la supresión adrenal podría ser asintomática, debemos considerar que existen complicaciones graves, debemos explicar los datos clínicos de alarma al paciente y su familia y valorar la terapia de sustitución durante periodos de estrés fisiológico grave en las primeras semanas. Ante cualquier sospecha, en un niño con LLA y reciente uso de esteroides, debemos descartar una insuficiencia suprarrenal. 

Debido a la falta de estudios que esclarezcan la duración exacta de la insuficiencia suprarrenal en estos pacientes y cuál de ellos tendrá la mayor posibilidad de complicaciones graves, es importante iniciar la detección y diagnóstico oportuno, y por supuesto es ideal la recolección de información necesaria para la realización de nuevos estudios en nuestro medio.

Autor del comentario: Dra. Eva Cecilia Zúñiga Haro
Fecha de publicación: Septiembre 2017

La Dra. Zúñiga es Jefa del servicio de Endocrinología del Hospital Pediátrico de Sinaloa. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora. 

 

Cochrane en la práctica diaria

Medicamentos para prevenir recurrencias de convulsiones febriles

Offringa M, Newton R, Cozijnsen MA, Nevitt SJ. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD003031. DOI: 10.1002/14651858.CD003031.pub3.

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¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?

Determinar si…
P: ...en niños entre 6 meses y 7 años con historia de haber presentado al menos una convulsión febril…
I: …el uso medicamentos como anticonvulsivos, antipiréticos o zinc…
C: ...comparados con un grupo control…
O: …¿disminuye las recurrencias? ¿tiene efectos secundarios? 

 

 ¿Dónde se buscó la mejor evidencia?

Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorios y cuasi-aleatorios en cualquier idioma en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE y el registro especializado del grupo Cochrane de Epilepsia, además de buscar en listas de referencias y contacto con expertos en el tema para identificar estudios no publicados. 

 

¿Cuáles son los resultados principales?

- La revisión incluye 30 estudios, con 4.256 niños.

- El tratamiento con diazepam intermitente reduce el riesgo de recurrencias en un 36% (RR 0.64, IC95% 0.48 a 0.85) a 6 meses, en comparación al placebo. A los 12, 18, 24 y 36 meses también se reducen las recurrencias. 

- El tratamiento con fenobarbital reduce el riesgo de recurrencias a los 6 en un 41% (RR 0.59, IC95% 0.42 a 0.83) en comparación al placebo. El efecto se mantiene a los 12 meses, pero no reduce el riesgo a los 18 y 72 meses. 

- El riesgo de efectos secundarios tanto con el diazepam como con el fenobarbital supera el 30%, en incluyen menores puntajes de compresión, cambios en el comportamiento, problemas de sueño, o problemas gastrointestinales. 

- El valproato y la fenitoína no reducen el riesgo de recurrencias. 

- Los antipiréticos, incluyendo el ibuprofeno, diclofenaco y paracetamol, la piridoxina y el zinc no reducen el riesgo de recurrencias. 

 

¿Qué tan confiable es la información recabada?

La calidad de la evidencia se calificó como baja o muy baja por el riesgo de sesgo en los estudios de los anticonvulsivos. La calidad fue mejor (moderada o alta) para los estudios del zinc y los antipiréticos.

 

De la revisión sistemática a la práctica clínica

Me pareció muy interesante esta revisión del uso de medicamentos para el control de las convulsiones febriles en la infancia situación a la que todo pediatra que da consulta de primer contacto o de urgencias se ha visto enfrentado más de una vez en su vida.

Lo valioso del trabajo es que marca varios puntos importantes:

La calidad metodológica fue moderada a pobre en la mayoría de los estudios. Lo cual quiere decir que los trabajos exponen resultados que al analizarlos dejan dudas de si el resultado es verdadero o fue producto del azar o de algún sesgo.

Aún con esta baja calidad de la evidencia, se reportó de manera consistente que no se encontró ningún beneficio real clínico de administrar Fenobarbital, Fenitoína, Valproato, Piridoxina, Ibuprofeno o de Sulfato de zinc cuando se comparó con un placebo o de plano se dejó sin tratamiento. Con lo que podemos inferir que no hay diferencia si se da o no tratamiento y a pesar de las recomendaciones de que se use Valproato de magnesio como preventivo.

Con respecto a los antipiréticos que con tanta liberalidad usamos tanto padres como médicos generales y pediatras, a la luz de este análisis ni el diclofenaco, ni el ibuprofeno, o el paracetamol profiláctico en el momento en que el niño empieza con ligera elevación de la temperatura, tienen ningún efecto.

El empleo de fenobarbital administrado de manera continua tampoco influye y se reportan efectos adversos si bien son leves y la mayoría pasajeros.

Tampoco ha demostrado utilidad el uso de diazepam intermitente y de las 

valproato intermitente o continuo, así como clobazam.

Además, con respecto a los anticonvulsivantes y su efecto limitado, todos tienen efectos secundarios que limitan su uso.

 

De manera que, lo primero que se hace evidente es que faltan más estudios bien diseñados, sin sesgo en esta área de la ciencia.

Y la segunda parte y más importante para nosotros los clínicos es: ¿Entonces qué hacemos si todos los medicamentos no muestran una ayuda real y confiable?. 

La respuesta nos la dan los mismos investigadores “Dado el carácter benigno de convulsiones febriles recurrentes y la alta prevalencia de efectos adversos de estos medicamentos, los padres y las familias deben ser apoyados con información de contacto adecuada”.

Así que estaremos obligados moralmente a dar información actual, adecuada, real, fidedigna, haciendo empatía con los familiares, comprender que para ellos fue muy impactante el cuadro convulsivo de su bebé y que no quieren por nada del mundo repetir la experiencia. De tal manera que habrá que dedicarles tiempo para explicarles por qué fue, qué se hizo bien, qué se pudiera evitar, hacerle ver que el evento puede repetir y las medidas que podemos usar para el control de la fiebre. También habrá que enseñarles los principios básicos del manejo de un cuadro convulsivo, a cuáles servicios médicos pueden recurrir y, sobre todo, lo más importante, la naturaleza benigna de este cuadro.

 

Autor del comentario: Dr. Ernesto Jiménez Balderas 
Fecha de publicación: Octubre, 2017

El Dr. Jiménez Balderas es pediatra de la ciudad de Villahermosa, Tabasco, y miembro de la Academia Mexicana de Pediatría. La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora. 

 

Cochrane en la práctica diaria

Juegos educativos para profesionales de la salud

Akl EA, Kairouz VF, Sackett KM, Erdley WS, Mustafa RA, Fiander M, Gabriel C, Schünemann H. Educational games for health professionals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD006411. DOI: 10.1002/14651858.CD006411.pub4.

juegosens

¿Cuál fue el objetivo de esta revisión?

Determinar si…
P: ...en profesionales de la salud (graduados o en entrenamiento de posgrado)…
I: …el uso de juegos educativos…
C: ...comparados con un grupo control…
O: …¿mejora los desenlaces de los pacientes? ¿mejora el comportamiento profesional, el conocimiento, las habilidades, las actitudes y/o la satisfacción de los profesionales de la salud? 

 

¿Dónde se buscó la mejor evidencia?

Los autores buscaron ensayos clínicos aleatorios, ensayos clínicos controlados, estudios controlados antes y después, y estudios de series temporales interrumpidas en cualquier idioma en AMED, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycInfo, ERIC y el registro especializado del grupo Cochrane EPOC, además de buscar en listas de referencias y contacto con expertos en el tema. 

 

¿Cuáles son los resultados principales?

- La revisión incluye 2 estudios, con 308 participantes.

- Un estudio, con 273 participantes, comparó dos estrategias de aprendizaje en el contexto de control de infecciones. El grupo experimental recibió como intervención un juego basado en el programa televisivo “Family Feud” (similar a “100 mexicanos dijeron”). El grupo control no recibió la intervención. El grupo experimental tuvo mejores calificaciones al final.

- El otro estudio fue aleatorio por grupos, estuvo enfocado en prevención y manejo de eventos cerebrovasculares, y usó como intervención un juego basado en “Serpientes y Escaleras”. El grupo control recibió aprendizaje tradicional basado en casos. No hubo diferencias significativas en cuanto a conocimiento, pero el grupo experimental mostró mayor satisfacción. 

- Ninguno de los estudios midió desenlaces en pacientes. 

 

¿Qué tan confiable es la información recabada?

La calidad de la evidencia se calificó como baja por el riesgo de sesgo y la precisión de ambos estudios. 

 

De la revisión sistemática a la práctica clínica

“¡Que comiencen los juegos!”

¿Sirven los juegos para mejorar las competencias médicas?, probablemente sí, aunque es difícil demostrarlo. Tradicionalmente la profesión médica se ha tomado demasiado en serio, cuando fuimos entrenados en la escuela de medicina y en el hospital con frecuencia se nos decía que lo que hacíamos no era broma ni diversión, sino asuntos de vida o muerte. Sin cuestionar la verdad de esta afirmación, es fascinante ver que pioneros de la Medicina Basada en Evidencias como David Sackett y Scott Richardson eran médicos irreverentes para los estándares de la medicina tradicional, que además de cuestionar a la autoridad de los jefes y los de mayor edad, las tradiciones, costumbres y práctica clínica estándar (que en nuestro medio se sigue resistiendo a ser cuestionada), tenían como uno de sus principios para la práctica profesional el divertirse y pasársela bien al aplicar la evidencia científica en la práctica clínica, como lo afirman en el prefacio de la primera edición del “libro rojo” de MBE de Sackett y cols. Tal vez una de las reflexiones más importantes que debemos hacer después de leer la revisión Cochrane que nos ocupa, es la importancia de incorporar en nuestra práctica profesional y educativa elementos que hagan que sea menos monótona y repetitiva, que reflejen esa actitud de búsqueda, inquietud, descubrimiento y felicidad de explorar que con frecuencia perdemos cuando dejamos de ser niños. Si bien la práctica de la medicina no es “un juego”, podemos “jugar” para ser mejores médicos y pasar un buen rato en el proceso (“¡y pensar que me pagan por hacer lo que me gusta”!)

A los seres humanos nos gusta jugar e involucrarnos en pasatiempos que impliquen retos de dificultad progresiva, en los que participamos de manera competitiva (¡solo hay que ver el efecto del fútbol en México y Latinoamérica!). En las últimas décadas el fenómeno de los videojuegos, los juegos a través de Internet y los dispositivos digitales ha crecido de forma descomunal, convirtiéndose en una de las principales fuentes de ingresos de la industria tecnológica, y funcionando como motor de progreso de niveles cada vez más poderosos y complejos de hardware y software. En EUA más del 90% de los niños y adolescentes juegan más de dos horas de videojuegos al día, e independientemente de que esto sea bueno o malo, es un fenómeno social que llegó para quedarse. Existe evidencia de que los juegos pueden tener efectos tanto positivos como negativos en los jóvenes, con consecuencias difíciles de predecir en la edad adulta. El hecho es que la mayoría de los estudiantes de medicina y médicos jóvenes han crecido con un nivel de cultura tecnológica impensable hace apenas dos décadas, lo que lleva a la secuencia natural de eventos al continuar usando los entornos tecnológicos a los que están acostumbrados, para promover la educación de pre y posgrado, así como el desarrollo profesional continuo. 

Por otra parte, la disciplina de la “gamificación” en educación ha adquirido mayor relevancia y respetabilidad en los últimos años, con cada vez más literatura sobre el tema, incluyendo varias revisiones sistemáticas en ciencias de la salud (1-10). Los juegos se han utilizado para aprender y practicar habilidades quirúrgicas (que con el uso cada vez más diseminado de simuladores digitales tiene un amplio campo de acción), hasta desarrollar habilidades cognitivas y clínicas. Es importante reconocer que el uso de juegos educativos puede ser efectivo también en los pacientes y sus familias (que generalmente están más motivados que los mismos médicos para la atención de sus problemas de salud), no solamente en la formación de los estudiantes de ciencias de la salud, como lo ha demostrado abundante literatura sobre el tema (11-13). 

El resultado de esta revisión Cochrane (una de las pocas que aborda específicamente la efectividad de intervenciones educativas en profesionales de la salud, y que fue publicada en Medical Teacher como una revisión de Best Evidence Medical Education) (14) es limitado, ya que no es concluyente por el escaso número de estudios analizados. Como suele ocurrir con desafortunada frecuencia en las revisiones sistemáticas, los resultados no son concluyentes (lo que no quiere decir que no tengan efecto, simplemente lo que se encontró no rechaza la hipótesis nula). Aquí es muy importante recordar que “la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia” (15). También es importante hacer notar que esta revisión Cochrane sólo incluyó estudios en profesionales de la salud graduados o realizando estudios de posgrado, por lo que no se incluyó la abundante literatura existente en estudiantes de pregrado. 

Una de las desventajas de las revisiones sistemáticas es que en cuanto se publican comienzan a estar incompletas, y pueden ser obsoletas a corto plazo. Esta revisión se realizó identificando publicaciones hasta enero de 2012, por lo que si queremos saber a finales de 2017 si los juegos educativos sirven o no en profesionales de la salud, tiene la gran limitante de no incluir la mayoría de los estudios realizados sobre el tema, que además empiezan a incluir variables dependientes clínicamente significativas como el estudio de Price Kerfoot para el control de la presión arterial (16). Para la práctica de la MBE es indispensable que las revisiones sistemáticas se actualicen periódicamente, sobre todo en áreas en las que hay cambios rápidos en las intervenciones. Si agregamos a la fecha límite de la revisión Cochrane, el tiempo que tardamos los clínicos en realizar un trabajo de investigación, escribirlo, y pasar por todo el proceso de publicación tradicional en las publicaciones académicas tradicionales con arbitraje por pares, fácilmente podemos agregar tres o cuatro años de retraso a la generación del conocimiento original y su disponibilidad para la comunidad. Es un imperativo ético y profesional de los médicos que, además de revisar la Biblioteca Cochrane, nos tomemos el tiempo necesario para identificar la literatura más reciente, aplicando los principios de la MBE.

Otra limitante de los estudios educativos en medicina es que más del 99.9% de ellos son realizados fuera de nuestro país (datos inferidos por el autor de múltiples informes nacionales e internacionales de investigación en educación médica), y en intervenciones educativas el contexto es fundamental, ya que las diversas disciplinas que convergen en la educación tienen un fuerte componente de ciencias sociales. Prácticamente no hay estudios publicados sobre juegos educativos en medicina generados en contextos locales, la inmensa mayoría de los juegos disponibles son desarrollados en otra cultura y en otro idioma, principalmente el inglés (que aunque digamos lo contrario, sigue siendo una limitante en nuestro país), e implican un costo económico no trivial para su adquisición o licenciamiento institucional (que en nuestro país es casi una garantía de que las autoridades no avalarán su compra, ¡cómo van a gastar dinero en darles juegos a los residentes y médicos!)

La educación médica ha alcanzado una relativa madurez en las últimas décadas, desarrollando un panorama integral del proceso educativo en las ciencias de la salud a través de estrategias de investigación cada vez más complejas y sofisticadas. Uno de los retos a los que se ha enfrentado la educación médica es el diferente grupo de paradigmas que utiliza para generar conocimiento original, que van más allá de la investigación clínica tradicional en la que los ensayos controlados con asignación al azar y las revisiones sistemáticas se consideran las estrategias idóneas para inferir causalidad de las intervenciones terapéuticas.

En educación el escenario es más complejo, ya que las variables independientes (intervenciones) y las dependientes (resultados) son más difíciles de definir con precisión, no es posible realizar estudios doble ciego, y hay muchas amenazas a la validez interna de los resultados difíciles de controlar en los escenarios clínicos habituales (madurez, contaminación, entre otros). Por ejemplo, no puedo decir “El grupo de intervención recibirá 500 mg de aprendizaje basado en problemas cada 24 horas por vía parenteral”, en el caso de los juegos educativos, cada juego es diferente en calidad y potencial efectividad, lo que hace muy difícil definir la variable independiente de forma válida, concreta y generalizable. Además, las amenazas a la validez externa (sobre todo la validez ecológica) son muy relevantes, ya que el éxito de una intervención educativa depende en gran manera de la habilidad de los estudiantes y las competencias docentes del profesor. Como ha dicho Geoff Norman de la Universidad de McMaster en Canadá: “la fe en la supremacía de grandes experimentos curriculares aleatorizados para informar la toma de decisiones educativas es terriblemente equivocada” (17). No es que los educadores no sepan realizar estudios experimentales (se han hecho muchos y muy buenos en la historia de la investigación educativa), sino que están cada vez más conscientes de la poca y marginal información utilizable que aportan.

En conclusión, ¿debemos utilizar los juegos educativos para aprender y mantener la competencia? La evidencia “básica” de las ciencias de la educación sugiere fuertemente que sí, aunque la revisión Cochrane sobre el tema no es concluyente. Propongo que los “gamers” mexicanos y Latinoamericanos se pongan a desarrollar juegos educativos en colaboración con los profesionales de la salud, de otra manera seguiremos siendo los consumidores eternos de productos educativos creados en otras culturas.

 

Autor del comentario: Dr. Melchor Sánchez Mendiola
Fecha de publicación: Agosto 2017

El Dr. Sánchez Mendiola es médico pediatra, Profesor de Carrera Titular “C” de Tiempo Completo Definitivo de la División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina de la UNAM, Ciudad de México.

La opinión expresada en el comentario es personal y no necesariamente refleja los puntos de vista de Cochrane o de la institución en la cual labora. 

 

Referencias:

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2. El Tantawi M, Sadaf S, AlHumaid J. Using gamification to develop academic writing skills in dental undergraduate students. Eur J Dent Educ. 2016 Sep 26. doi: 10.1111/eje.12238.

3. Brull S, Finlayson S. Importance of Gamification in Increasing Learning. J Contin Educ Nurs. 2016 Aug 1;47(8):372-5. doi: 10.3928/00220124-20160715-09.

4. Lumsden J, Edwards EA, Lawrence NS, Coyle D, Munafò MR. Gamification of Cognitive Assessment and Cognitive Training: A Systematic Review of Applications and Efficacy. JMIR Serious Games. 2016 Jul 15;4(2):e11. doi: 10.2196/games.5888.

5. McCoy L, Lewis JH, Dalton D. Gamification and Multimedia for Medical Education: A Landscape Review. J Am Osteopath Assoc. 2016 Jan;116(1):22-34. doi: 10.7556/jaoa.2016.003.

6. Muntasir M, Franka M, Atalla B, Siddiqui S, Mughal U, Hossain IT. The gamification of medical education: a broader perspective. Med Educ Online. 2015 Dec 17;20:30566. doi: 10.3402/meo.v20.30566.

7. Ahmed M, Sherwani Y, Al-Jibury O, Najim M, Rabee R, Ashraf M. Gamification in medical education. Med Educ Online. 2015 Sep 29;20:29536. doi: 10.3402/meo.v20.29536.

8. Yunyongying P. Gamification: Implications for Curricular Design. J Grad Med Educ. 2014 Sep;6(3):410-2. doi: 10.4300/JGME-D-13-00406.1.

9. Nevin CR, Westfall AO, Rodriguez JM, Dempsey DM, Cherrington A, Roy B, Patel M, Willig JH. Gamification as a tool for enhancing graduate medical education. Postgrad Med J. 2014 Dec;90(1070):685-93. doi: 10.1136/postgradmedj-2013-132486.

10. Kerfoot BP, Kissane N. The use of gamification to boost residents' engagement in simulation training. JAMA Surg. 2014 Nov;149(11):1208-9. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1779.

11. Edwards EA, Lumsden J, Rivas C, Steed L, Edwards LA, Thiyagarajan A, Sohanpal R, Caton H, Griffiths CJ, Munafò MR, Taylor S, Walton RT. Gamification for health promotion: systematic review of behaviour change techniques in smartphone apps. BMJ Open. 2016 Oct 4;6(10):e012447. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012447.

12. Brown M, O'Neill N, van Woerden H, Eslambolchilar P, Jones M, John A. Gamification and Adherence to Web-Based Mental Health Interventions: A Systematic Review. JMIR Ment Health. 2016 Aug 24;3(3):e39. doi: 10.2196/mental.5710.

13. Theng YL, Lee JW, Patinadan PV, Foo SS. The Use of Videogames, Gamification, and Virtual Environments in the Self-Management of Diabetes: A Systematic Review of Evidence. Games Health J. 2015 Oct;4(5):352-61. doi: 10.1089/g4h.2014.0114.

14. Akl EA, Pretorius RW, Sackett K, Erdley WS, Bhoopathi PS, Alfarah Z, Schünemann HJ. The effect of educational games on medical students' learning outcomes: a systematic review: BEME Guide No 14. Med Teach. 2010 Jan;32(1):16-27. doi: 10.3109/01421590903473969.

15. Altman DG, Bland JM. Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ. 1995 Aug 19;311(7003):485. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7647644

16. B. Price Kerfoot, Alexander Turchin, Eugene Breydo, David Gagnon, Paul R. Conlin. An Online Spaced-Education Game Among Clinicians Improves Their Patients’ Time to Blood Pressure Control. A Randomized Controlled Trial. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2014;7:468-474. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.113.000814

17. Norman, G. RCT = results confounded and trivial: the perils of grand educational experiments. Medical Education. 2003; 37: 582–584. doi:10.1046/j.1365-2923.2003.01586.x

 

 

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